Chi Phí Sinh Mổ Có Bảo Hiểm Là Bao Nhiêu? [Cập Nhật Thông Tin 2021]

Khi tham bảo hiểm thì sẽ có hai vấn đề mà mẹ bầu nào cũng quan tâm, đó là chi phí sinh mổ trong trường hợp của mình có được bảo hiểm hỗ trợ hay không và mức hưởng là bao nhiêu. Nếu là sinh thường thì bạn không cần suy nghĩ quá nhiều về điều này vì chắc chắn các chi phí sinh mổ của bạn sẽ có bảo hiểm. Nhưng nếu trong các trường hợp bất khả kháng khiến mẹ phải sinh mổ thì sao? Có được hưởng bảo hiểm không? Và nếu có thì chi phí sinh mổ có bảo hiểm là bao nhiêu? Chúng tôi tin rằng đây không chỉ là thắc mắc của riêng các mẹ bầu mà còn là câu hỏi được rất nhiều người tham gia bảo hiểm quan tâm. Vậy nên, các bạn hãy cùng Dịch Vụ Bảo Hiểm tìm kiếm câu trả lời chính xác nhất thông qua bài viết này nhé.

Sinh mổ có được bảo hiểm không?

Sinh mổ có được hưởng bảo hiểm không?
Sinh mổ có được hưởng bảo hiểm không?

Căn cứ theo điểm a, khoản 1, điều 21 thuộc Luật bảo hiểm y tế năm 2008, phạm vi hưởng bảo hiểm đối với người tham gia bảo hiểm y tế được quy định như sau: 

Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.

Dựa vào điều khoản trên, các bạn có thể nhận thấy việc sinh con cũng nằm trong phạm vi được hưởng bảo hiểm. Vậy nên, tất cả các trường hợp sinh con nói chung đều sẽ được bảo hiểm hỗ trợ một khoản chi phí nhất định, cho dù là bạn sinh thường hay sinh mổ.

Cách tính chi phí sinh mổ bảo hiểm

Để tính chi phí sinh mổ có bảo hiểm, bạn cần xác định rõ 3 vấn đề như sau: Tuyến khám chữa bệnh, bối cảnh và các dịch vụ sinh con mà bạn đã sử dụng.  

Cách tính chi phí sinh mổ có bảo hiểm đúng tuyến

Căn cứ theo điều 14 thuộc nghị định số 146/2018//NĐ-CP, mức hưởng bảo hiểm của sản phụ trong trường hợp đúng tuyến được quy định như sau:

  • 100% chi phí nếu là sĩ quan, hạ sĩ quan quân đội, công an nhân dân; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; người hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, tại xã đảo, huyện đảo…
  • 100% chi phí với trường hợp chi cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
  • 100% chi phí khi khám, chữa bệnh tại tuyến xã; người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.
  • 95% chi phí nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; thân nhân người có công với cách mạng, trừ cha/mẹ đẻ, vợ/chồng/con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
  • 80% chi phí với các đối tượng khác.

Ví dụ: Chi phí sinh mổ tại bệnh viện là 8.000.000 đồng, trong đó có 7.000.000 đồng thuộc các danh mục được bảo hiểm chi trả, 1.000.000 đồng còn lại là tiền cho các dịch vụ y tế không có trong danh mục bảo hiểm. Vậy chi phí sinh mổ có bảo hiểm trong trường hợp này là bao nhiêu?

  • Xem xét hoàn cảnh để xác định mức hưởng:

Trong trường hợp này, vì sản phụ không thuộc phạm vi bảo hiểm đặc biệt nên mức hưởng của họ sẽ được chia theo tỉ lệ của người bình thường. Tức là bảo hiểm sẽ thanh toán cho họ 80% chi phí của các dịch vụ y tế có trong danh mục bảo hiểm, còn sản phụ sẽ tự chi trả 20% chi phí của những dịch vụ khác không có trong danh mục.

  • Xác định số tiền được bảo hiểm chi trả:

Như vậy, số tiền mà bảo hiểm sẽ thanh toán cho họ là: 7.000.000 x 80% = 5.600.000

  • Xác định chi phí sinh mổ có bảo hiểm mà sản phụ phải chi trả:

Chi phí mà sản phụ phải thanh toán là: 8.000.000 – 5.600.000 = 2.400.000

Cách tính chi phí sinh mổ có bảo hiểm trái tuyến

Mức hưởng bảo hiểm của việc sinh mổ trái tuyến được quy định trong khoản 3, điều 22 thuộc Luật bảo hiểm y tế được ban hành năm 2014 như sau:

  • Khi sản phụ sinh mổ tại các bệnh viện tuyến trung ương thì sẽ được bảo hiểm thanh toán 40% chi phí khám nội trú.
  • Khi sản phụ sinh mổ tại các bệnh viện tuyến tỉnh thì sẽ được bảo hiểm thanh toán 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước.
  • Khi sản phụ sinh mổ tại các bệnh viện tuyến huyện thì sẽ được bảo hiểm thanh toán 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Trong các trường hợp sản phụ có giấy chuyển tuyến đúng tuyến thì cách tính chi phí sinh mổ có bảo hiểm sẽ được thực hiện tương tự như sinh mổ đúng tuyến.

Ví dụ: Chi phí sinh mổ tại bệnh viện là 5.000.000 đồng, trong đó có 3.000.000 đồng thuộc các danh mục được bảo hiểm chi trả, 2.000.000 đồng còn lại là tiền cho các dịch vụ y tế không có trong danh mục bảo hiểm. Vậy chi phí sinh mổ có bảo hiểm trong trường hợp này là bao nhiêu? Biết rằng sản phụ sinh mổ tại các bệnh viện tuyến trung ương và là sinh mổ trái tuyến.

  • Xem xét hoàn cảnh để xác định mức hưởng:

Trong trường hợp này, vì sản phụ sinh con tại các bệnh viện tuyến trung ương và là trái tuyến nên mức hưởng bảo hiểm của họ sẽ là 40% chi phí khám bệnh nội trú.

  • Xác định số tiền được bảo hiểm chi trả:

Có một điều mà các bạn đọc giả cần lưu ý, vì 40% trong trường hợp này là tỷ lệ được áp dụng so với chi phí sinh mổ tại cơ sở ban đầu nên bạn phải nhân thêm cả tỉ lệ ban đầu vào phép tính. Ví dụ tỷ lệ hưởng bảo hiểm của sản phụ tại cơ sở ban đầu là 80%.

Tức là: 3.000.000 x 40% x 80% = 960.000

  • Xác định chi phí sinh mổ có bảo hiểm mà sản phụ phải chi trả:

Chi phí mà sản phụ phải thanh toán là: 5.000.000 – 960.000 = 4.040.000

Các trường hợp sinh mổ bị loại trừ bảo hiểm

Chi phí sinh mổ có bảo hiểm là bao nhiêu?
Bảo hiểm là “người bạn đồng hành” không thể thiếu của các sản phụ

Vậy thì trong các trường hợp nào mà sản phụ không được bảo hiểm hỗ trợ? Vấn đề này được quy định rất rõ ràng trong điều 23 thuộc Luật bảo hiểm y tế 2008:

  • Các chi phí trong trường hợp đã được thanh toán bởi ngân sách của nhà nước.
  • Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
  • Khám sức khỏe.
  • Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
  • Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.

Các câu hỏi liên quan đến chi phí sinh mổ có bảo hiểm

Sau đây là các vấn đề mà mọi người hay thắc mắc nhiều nhất về chi phí sinh mổ có bảo hiểm:

1. Có quy định về việc đóng bảo hiểm y tế trước thời gian sinh con hay không?

Trước đó, đối với các trường hợp sinh mổ thì sản phụ cần đóng bảo hiểm trước thời gian sinh con là 180 ngày (6 tháng). Tuy nhiên, vào thời điểm hiện tại thì quy định này đã không còn nên chỉ cần bạn có tham gia bảo hiểm là bạn đã được hưởng các quyền lợi mà Dịch Vụ Bảo Hiểm vừa liệt kê ở phía trên.

2. Thời hạn để sản phụ nhận được tiền bảo hiểm?

Cơ quan bảo hiểm có trách nhiệm sẽ thanh toán các khoản chi phí sinh con đúng theo quy định cho sản phụ trong thời hạn là 40 ngày tính từ ngày cán bộ nhận đủ hồ sơ.

3. Cần chuẩn bị thủ tục gì để được bảo hiểm thanh toán các chi phí sinh mổ?

Sản phụ cần chuẩn bị các giấy tờ như sau để nộp lên cơ quan bảo hiểm:

  • Thẻ bảo hiểm y tế
  • Các giấy tờ tùy thân như chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân
  • Các hồ sơ của bệnh viện liên quan đến quá trình mang thai. 
  • Hoá đơn về các khoản viện phí.
  • Giấy chuyển tuyến (Nếu có)

4. Nếu sinh con ở bệnh viện tư thì có được bảo hiểm hỗ trợ chi phí sinh mổ không?

Việc này còn tùy thuộc vào vấn đề bệnh viện tư nhân đó có ký kết hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hay không. Nếu có thì sản phụ sẽ được bảo hiểm hỗ trợ các khoản chi phí như bình thường, còn nếu không thì sản phụ phải tự chi trả trước cho các dịch vụ y tế, sau đó mới được làm đơn để yêu cầu bảo hiểm thanh toán lại. Ngoài ra, mức bảo hiểm mà sản phụ được nhận lúc này cũng sẽ bị hạn chế đi rất nhiều.  

5. Hiện nay, chính sách thông tuyến đã được áp dụng, vậy thì các sản phụ tại tuyến tỉnh có cần xin giấy chuyển tuyến nữa không? 

Đối với bệnh nhân đang điều trị nội trú thì việc xin giấy chuyển tuyến là không cần thiết. Tuy nhiên, đối với các bệnh nhân đang điều trị ngoại trú, trong đó bao gồm cả sản phụ mang thai thì vẫn phải xin giấy chuyển tuyến để được bảo hiểm hỗ trợ các khoản chi sinh mổ. Nói dễ hiểu hơn thì chính sách thông tuyến chỉ được áp dụng đối với điều trị nội trú, còn vấn đề thai sản thuộc về điều trị ngoại trú nên gần như là không được áp dụng chính sách này. 

Lời kết

Thông qua những kiến thức trong bài viết này, chúng tôi hy vọng có thể giúp các bậc phụ huynh chủ động tính toán được chi phí sinh mổ có bảo hiểm trong trường hợp của mình là bao nhiêu, từ đó các bậc cha mẹ sẽ có sự chuẩn bị tốt nhất trước khi đón chào “thiên thần nhỏ” ra đời. Và nếu có thông tin nào trong bài viết này mà bạn chưa thật sự nắm rõ thì hãy liên hệ ngay với chúng tôi qua số hotline để được nhận sự hỗ trợ sớm nhất từ Dịch Vụ Bảo Hiểm nhé.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *