Mức thanh toán bảo hiểm y tế chi tiết với từng đối tượng

Bảo hiểm y tế (BHYT) có vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ người dân tiết kiệm các chi phí khám chữa bệnh của mình. Vì lẽ đó, mức thanh toán bảo hiểm y tế cũng được mọi người quan tâm hơn cả. Vậy nên, bài viết hôm nay sẽ phân tích thật chi tiết những thông tin liên quan đến vấn đề này. Từ đó, bạn có áp dụng để bảo vệ quyền lợi của mình trong mọi trường hợp.

Mức thanh toán bảo hiểm y tế tại nơi khám chữa bệnh không có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

Các giới chuyên môn dự đoán mức lương cơ sở của năm 2021 vẫn nằm ở mức 1.490.000 đồng/tháng. Dựa vào điểm này, bạn có thể tự tính những mức hưởng thanh toán cho mỗi lần khám chữa bệnh sử dụng bảo hiểm y tế của mình.

mức thanh toán bảo hiểm y tế

Với mỗi trường hợp khác nhau thì mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế cũng khác nhau. Và theo Điều 30 của Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định mức thanh toán trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế như sau:

Nội trú

  • Khám chữa bệnh tuyến huyện và tương đương được hưởng tối đa không quá 0.5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện. Do đó, mức thanh toán trực tiếp có thể  là 745.000 đồng.
  • Đối với các tuyến tỉnh và tương đương, bạn có mức thanh toán tối đa không quá 1 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, nghĩa là 1.490.000 đồng/lần khám.
  • Tại các tuyến trung ương và tương đương, mức hưởng thanh toán bảo hiểm trực tiếp tối đa 2,5 lần mức lương cơ sở tính tại thời điểm ra viện, tức là 3.725.000 đồng.
  • Trường hợp khám chữa bệnh không đúng với nơi đăng ký ban đầu trên bảo hiểm thì mức thanh toán tương đương với khám chữa bệnh tại tuyến huyện là 745.000 đồng, không quá 0.5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ấy.

Ngoại trú

Với trường hợp ngoại trú thì mức thanh toán sẽ hạn chế hơn so với nội trú và cụ thể:

  • Khám chữa bệnh tại tuyến huyện và tương đương có mức thanh toán không quá 0,15 lần mức lương cơ sở, tức là 223.500 đồng.
  • Khám chữa bệnh tại nơi không đúng đăng ký ban đầu theo quy định sẽ có mức thanh toán trực tiếp không quá 0,15 lần mức lương cơ sở. Mức này tương đương với việc bạn khám chữa bệnh tại cơ sở huyện và tương đương, có nghĩa  bạn cũng sẽ có mức chi trả là 223.500 đồng.

Mức hưởng bảo hiểm y tế tại nơi có hợp đồng khám chữa bệnh BHYT

Khám chữa bệnh đúng tuyến

Theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng mức thanh toán bảo hiểm từ quỹ BHYT là:

  • 100% chi phí khám chữa bệnh khi là bộ đội, công an, người có công cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 06 tuổi hay người thuộc hộ gia đình nghèo, người có thời gian sử dụng BHYT 5 năm liên tục và đã chi trả tiền khám chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (lớn hơn 8.940.000 đồng)
  • 95% chi phí khám chữa bệnh nếu bạn thuộc chế độ hưởng lương hưu hoặc trợ cấp mất sức lao động hằng tháng hay thuộc hộ gia đình cận nghèo…
  • 80% chi phí khám chữa bệnh với các đối tượng còn lại.
mức thanh toán bảo hiểm y tế
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh đúng tuyến

Lưu ý:

  • Nếu bạn là đối tượng thuộc nhiều trường hợp hợp tham gia bảo hiểm y tế thì ưu tiên được hưởng chế độ cao nhất.
  • Những người đăng ký tham gia bảo hiểm y tế với cơ sở ban đầu là trạm y tế xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện huyện được khám chữa bệnh tại các vị trí đó và có mức tưởng như trên.
  • Những trường hợp là người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện KT-XH khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn, người đang sống tại xã đảo, huyện đảo khi đi khám chữa bệnh bằng BHYT và không đúng tuyến thì sẽ hưởng mức chi trả tương đương với đi khám chữa bệnh tuyến huyện, điều trị nội trú với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.

Khám chữa bệnh trái tuyến

Theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, đã sửa đổi bổ sung vào năm 2004, các trường hợp sử dụng thẻ BHYT đi khám chữa bệnh trái tuyến sẽ có mức thanh toán theo đúng tỷ lệ do quỹ BHYT chi trả như sau:

  • 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện ở tuyến trung ương.
  • 100% chi phí điều trị trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tỉnh.
  • 100% chi phí khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện.

Lưu ý: Chính sách thanh toán trên không áp dụng cho các đối tượng là người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo đang sinh sống tại nơi có điều kiện KT-XH khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn, người đang sống tại xã đảo, huyện đảo dùng BHYT khi đi khám trái tuyến.

Lời kết

Những quy định trên liên quan trực tiếp đến quyền lợi của bạn khi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế khám chữa bệnh. Do đó, bạn hãy nắm thật kĩ mức thanh toán bảo hiểm y tế theo luật nhà nước để áp dụng và giúp bản thân tiết kiệm được những khoản kha khá.

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai.